Le cancer est-il héréditaire ?

Environ 5 % des cancers seraient liés à une prédisposition génétique, soit 20 000 des nouveaux cas de cancers chaque année. Quels sont les cancers les plus concernés par ces prédispositions génétiques ? Quels mécanismes entrent en jeu dans la « transmission » d’un cancer ? Réponses et explications avec le Dr Dominique Stoppa-Lyonnet, médecin généticienne.

Plus de 70 % des Français ont déjà entendu parler de prédispositions héréditaires aux cancers mais malheureusement ils sont tout autant (77 %) à déclarer ne pas être assez informés sur le sujet. Pour preuve, un Français sur deux pense que 26 à 50 % des cancers sont liés à des prédispositions héréditaires. En réalité, cela ne concerne que 5 % des cas.

Qu’est-ce qui prédispose un individu à un risque de cancer ?

L’altération d’un gène peut exposer un individu à un risque de cancer supérieur à celui de la population générale. On parle d’hérédité car cette altération peut être transmise à la descendance de génération en génération. Ainsi, dans un couple, si l’homme ou la femme est porteur d’une altération génétique, chaque enfant qu’ils auront ensemble aura un risque sur deux d’avoir le gène altéré.

La recherche en oncogénétique a permis d’identifier plus de 80 gènes de prédisposition aux cancers. Leurs altérations augmentent considérablement le risque de cancer. Les cancers héréditaires les plus fréquents sont le cancer du sein, de l’ovaire et les cancers digestifs.

A noter que 40 % des cancers sont liés à des facteurs extérieurs (tabac, alcool, activité physique insuffisante, alimentation, soleil, pollution…) et pourraient donc être évités.

Cancer du sein et hérédité

Les altérations génétiques des gènes BRCA1 et BRCA2 (et plus rarement PALB2) sont le plus souvent responsables des cancers du sein et/ou de l’ovaire. « On sait qu’une femme porteuse d’une altération du gène BRCA2 a 60 % de risque de développer un cancer du sein à 70 ans« , rapporte le Dr Stoppa-Lyonnet. Treize gènes sont aujourd’hui étudiés lorsqu’on soupçonne une prédisposition génétique de ces deux cancers féminins. On estime que 5 % des cancers du sein et 15 % des cancers de l’ovaire sont liés à ces altérations génétiques. Elles augmentent :

• Le risque de cancer du sein à un âge précoce ;

• Le risque de cancer sur le sein controlatéral après diagnostic d’un premier cancer ;

• Le risque de cancer de l’ovaire après 40 ans.

Cancer colorectal et hérédité

Sur l’ensemble des cancers colorectaux, 2 à 3 % sont dus au syndrome de Lynch, une forme héréditaire de cancers colorectaux sans polypes. En cause, l’altération de quatre gènes : MLH1, MSH2 (responsables d’au moins deux tiers des cas), MSH6 et PMS2.

Ces altérations augmentent :

• Le risque de cancer du côlon et du rectum (risque cumulé de 12 à 48 % avant l’âge de 70 ans en fonction du gène impliqué) ;

• Le risque d’un cancer de l’endomètre (risque cumulé de 16 à 54 % avant 70 ans en fonction du gène impliqué) et des ovaires.

• Le risque de cancer des voies biliaires, des voies urinaires, de l’estomac, de l’intestin grêle et du pancréas.

Prédisposition génétique à un cancer : les signes qui doivent alerter

Le dépistage peut être envisagé selon plusieurs critères :

• L’histoire familiale. Si on observe une même atteinte tumorale dans une même branche parentale. Par exemple, un cancer du sein chez une grand-mère, une mère et sa fille ou une configuration grand-mère paternelle, tante paternelle et nièce. « Il peut y avoir des transmissions par le père d’un risque de cancer du sein« , fait remarquer la généticienne.

• Un âge de diagnostic plus jeune que la moyenne dans la population générale.« L’âge moyen d’un cancer du sein en cas d’altération du gène BRCA1 ou BRCA2, c’est autour de 45 ans. Il peut y avoir des cas plus jeunes ou plus âgés« .

• Des localisations tumorales multiples ou multifocales (plusieurs lésions sur un même organe). Par exemple, une femme qui a un cancer du sein et un cancer de l’ovaire ou un cancer du sein bilatéral (sur les deux seins).

« Attention, tous les cancers bilatéraux ne sont pas le fait d’une prédisposition génétique et toutes les formes familiales de cancer du sein ne sont pas forcément liées à une prédisposition génétique », prévient le Dr Stoppa-Lyonnet.

Qui consulter ?

Les tests se font dans le cadre d’une consultation en oncogénétique. En France, 147 sites de consultation en oncogénétique sont répartis dans 104 villes et 25 laboratoires sont en charge de la réalisation de ces tests. Les personnes qui auraient recours à des tests sur Internet s’exposent théoriquement à 15 000 € d’amende et un an de prison.

L’analyse est effectuée à partir d’une prise de sang. Il existe des tests pour 70 gènes de prédisposition.

Le dépistage n’est pas systématique après la première consultation. « Ce n’est pas parce qu’on est vu en consultation d’oncogénétique, qu’il y a forcément un test à faire. Celui-ci est prescrit dans certaines indications que le généticien évalue lorsqu’il voit le ou la patiente la première fois« , signale notre expert.

Quand un test est prescrit pour une femme indemne, il est préférable de le faire en deux temps. Si dans sa famille, il y a des cas de cancer du sein, le médecin généticien peut demander à réaliser le test sur la ou les personnes de la famille ayant développé un cancer du sein. C’est le « cas index », c’est-à-dire la personne qui présente la plus forte probabilité d’être porteuse de l’altération génétique en cause.

Ce premier test permet d’identifier l’altération génétique qui constitue le facteur de risque pour ainsi proposer un test génétique à la personne indemne, test fondé sur cette altération aux apparentés. « Ces deux étapes donnent des résultats plus précis. Si on n’a pas retrouvé l’altération familiale chez la personne indemne, on pourra la rassurer en lui disant ’vous n’avez pas hérité du facteur génétique de risque qui a été identifié dans votre famille’ », explique la généticienne.

Si le test est positif

Le test est dit « positif » quand une altération d’un gène de prédisposition au cancer a été identifiée. Le sur-risque de cancer est alors avéré*. Cette même altération peut être recherchée chez d’autres membres de la famille, s’ils le souhaitent. Un suivi adapté et personnalisé est alors proposé à la ou les personnes concernées par ce sur-risque. Il est basé sur la surveillance et/ou la chirurgie préventive. Des programmes de suivi existent au niveau national à destination des personnes prédisposées génétiquement aux cancers du sein, de l’ovaire et des cancers digestifs.

QUEL SUIVI EN CAS DE PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE AU CANCER DU SEIN ET DE L’OVAIRE ?

Pour le cancer du sein, le suivi passe par une surveillance rapprochée avec examen clinique deux fois par an (palpation) dès l’âge de 20 ans et des examens d’imagerie chaque année (IRM, mammographie, échographie) à partir de 30 ans. »Parfois un peu avant, cela dépend de l’histoire familiale« . La chirurgie mammaire de prévention (avec ou sans conservation du mamelon) n’est pas une recommandation mais elle doit être discutée avec la patiente. « On aborde cette option avec prudence car c’est un geste lourd qui doit être accompagné de façon pluridisciplinaire (chirurgien, psychologues, radiologue…)« , insiste le Dr Stoppa-Lyonnet. Environ 10 % des femmes qui ont une altération du gène BRCA 1 ou BRCA 2 ont recours à la chirurgie préventive.

Pour le cancer de l’ovaire, une surveillance clinique est recommandée jusqu’à 40 ans. A partir de cet âge, l’ablation des ovaires et des trompes est recommandée dans un contexte de BRCA1, qui peut être différée à 45 ans dans un contexte de BRCA2.

QUEL SUIVI EN CAS DE PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE AUX CANCERS DIGESTIFS ?

Deux facteurs génétiques augmentent le risque de cancers digestifs : la polypose adénomateuse familiale (PAF) et le syndrome de Lynch.

La polypose adénomateuse familiale (PAF) est une maladie génétique liée à une altération des gènes APC et MYH. Elle se caractérise par l’apparition de centaines ou milliers de polypes dans la paroi interne du côlon et du rectum dès l’adolescence. Le nombre élevé de polypes augmente le risque que l’un d’entre eux devienne cancéreux. Le traitement de la PAF repose sur une colectomie (ablation du côlon). « Si on ne traite pas la PAF par le biais de la chirurgie lorsque la polypose est apparue, le risque de développer un cancer avant l’âge de 40 ans est presque de 100 %« , peut-on lire sur le site de l’INCa.

Heureusement, cette maladie est rare et ne représente que 1 % de tous les cancers colorectaux.

En cas de syndrome de Lynch, pour les risques de cancers colorectaux, la surveillance repose sur la chromo-coloscopie dès l’âge de 20/25 ans, avec une fréquence variable selon les cas (12 mois à 2 ans). Pour le risque de cancer de l’endomètre et de l’ovaire, l’hystérectomie (ablation de l’utérus) de prévention associée à une annexectomie (ablation des trompes et des ovaires) doit être discutée avec les médecins.

Des protocoles de suivi particulier sont proposés pour les autres localisations de cancer (estomac, voies biliaires…), en fonction de l’histoire familiale.

Si le test est indéterminé ou non-informatif

Le test du « cas index » est dit « indéterminé » ou « non-informatif » quand aucune altération n’a été détectée. Attention, tous les facteurs génétiques de risque n’ayant pas été identifiés à ce jour, ce résultat ne permet pas d’affirmer qu’il y a une absence totale de risque héréditaire. Dans ce cas, le suivi repose sur le dépistage classique du cancer du sein et des cancers colorectaux.

* Si votre test est positif, vous pourrez soit le dire directement aux membres de votre famille concernée, soit demander au médecin de le faire pour vous. Au-delà du caractère médical et éthique de cette démarche, l’information à la parentèle est une obligation légale : la loi de bioéthique rend obligatoire l’information des proches si, en cas de maladie grave, des mesures de dépistage et de prévention sont possibles. Plus d’informations sur « genetique-medicale.fr« .