Cancer du col de l’utérus : le frottis peut sauver des vies

Des mots pour les maux

Le cancer du col de l’utérus est une tumeur maligne qui se développe sur le col, entre le vagin et l’utérus.
La « muqueuse » est le nom donné à l’ensemble des cellules qui tapissent la paroi du col.
Les saignements qui proviennent de l’utérus hors période de règles sont les « métrorragies ».

Qu’est-ce que le cancer du col de l’utérus ?

L’appareil reproducteur de la femme est constitué de trois grandes parties : le vagin, l’utérus et les ovaires. Le col de l’utérus correspond à la partie basse de l’utérus qui fait la jonction entre le corps de l’utérus et le vagin.
Le col mesure environ 2 cm de long et se compose en deux zones : « l’endocol », qui se situe à l’intérieur de l’utérus et « l’exocol », qui se situe du coté du vagin. Le rôle du col de l’utérus est double : il secrète la « glaire cervicale » qui lubrifie le vagin et protège l’utérus de la prolifération des microbes et il participe au bon déroulement de la grossesse en se fermant lors de la gestation et en s’ouvrant lors de l’accouchement.
Deux types de cellules composent la muqueuse du col utérin. Les « cellules glandulaires » qui sécrètent la glaire cervicale tapissent l’endocol et les « cellules malpighiennes » qui tapissent l’exocol. La démarcation entre les deux types de cellules s’appelle « la jonction pavimento-cylindrique ».
Les cellules du col de l’utérus subissent parfois des modifications qui les rendent anormales et augmentent leur multiplication. La prolifération rapide de ces cellules cancéreuses va former une masse que l’on appelle la tumeur cancéreuse.
Avant d’arriver au stade de cancer, les cellules passent par une période précancéreuse appelée « dysplasie ». Lorsque ces lésions débutantes sont repérées tôt, il est beaucoup plus facile de traiter la malade et de la guérir avant que le cancer n’évolue. C’est tout l’enjeu du dépistage précoce du cancer du col de l’utérus.
La plupart des cancers du col, environ 90 %, se développent à partir des cellules de l’exocol, ils sont appelés « carcinomes épidermoïdes ». Si le cancer touche les cellules glandulaires de l’endocol, il s’agit d’un « adénomcarcinome ». Le cancer du col de l’utérus est un cancer de la femme jeune avec plus de 67 % de cas diagnostiqués avant l’âge de 65 ans.

Quelles sont les causes du cancer du col de l’utérus ?

La cause principale identifiée, et qui concerne près de 90 % des cancers du col de l’utérus, est l’infection prolongée par un virus : le « papillomavirus humain » (ou HPV). L’HPV est un virus sexuellement transmissible fréquemment rencontré chez les femmes. Il en existe plus d’une centaine de types différents mais seuls une dizaine sont cancérigènes.
Une fois dans l’organisme, le virus se loge au niveau de la muqueuse du col. Il pourra être éliminé naturellement, et même ne provoquer aucun signe particulier. Parfois, il provoquera une infection du col sans gravité. Mais dans certains cas, l’infection persiste et, s’il reste pendant plusieurs années, le virus agressera lentement les cellules et les transformera en cellules précancéreuses puis cancéreuses.
La survenue du cancer est favorisée par plusieurs facteurs de risque identifiés comme augmentant la probabilité de contamination par l’HPV. Néanmoins, la règle de base pour les facteurs de risque est simple. Leur présence n’entraîne pas systématiquement le développement d’un cancer, de même, que leur absence n’empêche pas son apparition.
L’histoire sexuelle de la femme est le premier facteur de risque. Si elle a eu son premier rapport sexuel avant l’âge de 17 ans, les modifications physiologiques du col lors de la puberté le rendent plus vulnérable à l’HPV. De même que multiplier le nombre de partenaires et délaisser l’usage de préservatif augmentent le risque d’infection par HPV.
Les accouchements multiples sont à risque. Plus le nombre d’accouchement est élevé, plus le risque de cancer du col augmente.
Le tabagisme est, paradoxalement associé à une plus grande fréquence de cancer du col. Lorsqu’une femme fume, les substances toxiques contenues dans la cigarette se retrouvent dans la glaire cervicale, fragilisent les cellules du col et y facilitent la pénétration du virus. Ce risque est proportionnel à la quantité de cigarettes fumées.
La contraception orale type pilule estro-progestative favoriserait la survenue de cancers glandulaires.
L’immunodépression, qu’elle soit d’origine médicamenteuse ou due au virus du SIDA, diminue les défenses naturelles présentes dans l’utérus.
Les femmes vivant dans des conditions socio-économiques défavorisées sont également sujettes aux infections à l’HPV, notamment à cause de l’absence récurrente de mesures de dépistage et de visite chez le gynécologue.

Quels sont les signes du cancer du col de l’utérus ?

Le cancer du col de l’utérus est caractérisé par une évolution lente et à bas bruit. Dans les premières années de développement, notamment au stade précancéreux de dysplasie, aucun signe n’est visible ou perceptible. C’est là où réside l’intérêt des campagnes de dépistage, pour intervenir avant que la lésion ne s’aggrave. Mais lorsque le temps passe et que le cancer s’installe, les premiers signes apparaissent. Ils peuvent être soit en rapport avec les conséquences directes du cancer sur le col de l’utérus, soit en rapport avec son extension aux organes voisins.
Le signe le plus fréquent est le saignement gynécologique. On le classe en deux grandes familles : les saignements en dehors des règles, ce sont les « métrorragies », et les saignements pendant les règles, les « ménorragies ». Les métrorragies sont plus fréquemment rencontrées. Les saignements sont, au départ, provoquées lors des rapports sexuels, puis deviennent petit à petit spontanés. Ils sont en général peu abondants et intermittents, mais ils ne doivent pas être pris à la légère.
Le deuxième signe est l’écoulement de pertes blanches appelées « leucorrhées ». Elles correspondent à une perte de glaire et de mucus mélangées à du sang, et sont donc plutôt de couleur rose.
Des douleurs pelviennes peuvent apparaître lorsque le cancer devient plus agressif. Elles surviennent dans un premier temps lors des rapports sexuels, puis elles deviennent persistantes dans un second temps.
Enfin pour les cancers les plus évolués, les organes du voisinage peuvent subir des altérations : une infection urinaire (« cystite »), des envies d’aller uriner fréquentes (« pollakiurie ») ou du sang dans les urines (« hématurie »), si la vessie est touchée. Si le rectum est touché, il est possible de retrouver des envies pressantes d’aller à la selle avec des douleurs rectales (« ténesmes » et épreintes »). Si les racines nerveuses ou les nerfs sont touchés, il est possible d’observer des douleurs dans les jambes.

Cancer du col de l’utérus : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer un cancer du col de l’utérus ?

Il est recommandé de ne pas attendre l’apparition de signes cliniques pour évoquer le cancer du col de l’utérus. Toute femme ayant une vie sexuelle active doit faire l’objet d’une surveillance particulière, surtout si elle présente un ou plusieurs facteurs de risque. Le seul moyen efficace de surveillance est le dépistage par frottis cervical chez le gynécologue.
Néanmoins, si le dépistage n’est pas réalisé de façon régulière, tout saignement d’origine gynécologique anormal et inhabituel doit faire évoquer la possibilité d’un cancer du col de l’utérus.

En quoi consiste le dépistage du cancer du col de l’utérus ?

Le dépistage du cancer du col de l’utérus est recommandé chez les femmes âgées de 25 à 65 ans. Pour qu’il soit efficace, il doit être réalisé tous les trois ans, après deux premiers frottis normaux effectués à un an d’intervalle. Le médecin traitant, le gynécologue ou le biologiste sont aptes à réaliser les frottis. Le principe est simple, il consiste à faire un prélèvement indolore et rapide de cellules du col et à les analyser au laboratoire d’anatomopathologie.
Attention, cet examen doit être repoussé dans certaines conditions qui rendraient le résultat douteux. Ainsi, il ne faut pas le faire en période de règles ou pendant une infection vaginale en cours de traitement ou non. Il faut éviter d’avoir une relation sexuelle 24 heures avant et d’utiliser des gels spermicides.
Pour réaliser le frottis, le médecin place la personne en position gynécologique, c’est-à-dire allongée avec les jambes légèrement surélevées dans des étriers. Le médecin place un « spéculum », un petit appareil qui permet d’ouvrir l’orifice de la vulve et visualiser l’exocol à fond du vagin. Ensuite à l’aide d’une petite brosse à usage unique, le médecin récupère délicatement des cellules au niveau du col. L’échantillon recueilli est étalé sur une lame ou conservé dans un liquide de transport pour envoi au laboratoire.
Une fois le frottis analysé, les résultats sont disponibles en quelques jours auprès du laboratoire ou du médecin prescripteur.

Comment comprendre les résultats du dépistage ?

Le frottis cervico-utérin n’est pas fiable à 100 %. Il ne détecte que 70 % des lésions précancéreuses et peut parfois donner un résultat faussement positif. Chaque résultat positif devra être confirmé par une biopsie du col, c’est-à-dire prélever un morceau de la muqueuse et pas juste un brossage de cellules. Il se peut qu’un résultat positif au dépistage devienne négatif lors de la biopsie à cause d’une mauvaise lecture au microscope, ou d’un prélèvement réalisé dans de mauvaises conditions.
Les résultats du laboratoire d’anatomopathologie peuvent être difficiles à comprendre, et doivent être expliqués par le médecin.
– si le frottis est ininterprétable, aucun résultat ne sera rendu, et il faudra recommencer le prélèvement.
– si le résultat est normal, il sera généralement indiqué « absence de lésion maligne ».
– si le résultat est anormal, plusieurs informations seront mentionnées : le type de cellules anormales (malpighiennes et/ou glandulaires) avec le stade des lésions précancéreuses (bas grade ou haut grade) ou bien le type de cancer s’il est déjà évolué.
– si le résultat est douteux (ASCUS ou ASCH), un contrôle à 6 mois sera conseillé.

Comment faire le diagnostic de cancer du col de l’utérus ?

Le plus souvent, le cancer du col de l’utérus est découvert par hasard au cours du dépistage par frottis cervico-utérin. Mais lorsque celui-ci n’est pas réalisé selon les recommandations, le cancer pourra être diagnostiqué lorsque les premiers signes apparaitront.
A l’interrogatoire, le médecin va identifier les signes cliniques évocateurs que sont les saignements et les pertes blanches, mais également les douleurs lors des relations sexuelles et des signes plus généraux comme une fatigue trainante, un amaigrissement et une perte d’appétit. L’interrogatoire se poursuivra par la recherche des facteurs de risque de cancer du col de l’utérus.
Ensuite le médecin réalisera un examen clinique avec une palpation abdominale et pelvienne pour objectiver une tension dans cette zone et palper les ganglions, synonymes d’atteinte extensive du cancer, ainsi qu’un toucher rectal et vaginal. Un examen gynécologique est ensuite réalisé comprenant un examen au spéculum pour visualiser une tumeur bourgeonnante au niveau du col ou une inflammation. Si la tumeur est visible, une biopsie sera réalisée, si elle est au stade précancéreuse, il faudra faire une colposcopie.
La « colposcopie » se caractérise comme un examen au spéculum un peu plus poussé. Après avoir mis le spéculum, le gynécologue, à l’aide d’une loupe et d’une lumière, va appliquer des colorants pour faire réagir les cellules du col et visualiser où se situe précisément la lésion précancéreuse à biopsier.
La « conisation » est une autre technique qui peut être employée pour faire le diagnostic de cancer mais qui peut également servir de traitement pour les lésions au stade précancéreuse. Réalisé sous anesthésie loco-régionale ou générale, ce geste chirurgical est pratiqué en consultation par un gynécologue chirurgien. Il consiste à retirer une partie du col par une incision en forme de cône et le prélèvement sera ensuite envoyé directement au laboratoire d’anatomopathologie pour analyse.
D’autres examens pourront être prescrits pour évaluer le retentissement sur l’organisme d’un cancer à un stade plus évolué. Une imagerie par résonnance magnétique, ou IRM, permet d’évaluer l’infiltration loco-régionale et un scanner du thorax permet de vérifier l’absence de métastase.
Il existe peu d’examen biologique à proposer pour aider au diagnostic. Néanmoins, parmi les marqueurs tumoraux disponibles, le SCC pour « Squamous Cell Carcinoma antigen » permet de détecter les carcinomes épidermoïdes et de suivre l’évolution dans le temps du cancer.

Faut-il consulter en urgence ?

Au début de la maladie, c’est le dépistage qui est très important car il n’y a pas de signe qui permet une consultation rapide. Mais dans tous les cas, n’importe quel saignement d’origine gynécologique, anormal et inhabituel en dehors des règles, ou des règles anormalement abondantes et irrégulières, doivent faire consulter en urgence. Il est primordial de mettre en évidence la cause du saignement, qu’il s’agisse d’un cancer ou d’une toute autre éventualité.

Cancer du col de l’utérus : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement du cancer du col de l’utérus ?

Le traitement proposé par le gynécologue va différer selon le grade d’évolution du cancer. Le choix de la prise en charge sera déterminé lors d’une réunion pluridisciplinaire au cours de laquelle plusieurs médecins, chirurgiens, radiothérapeutes et cancérologues vont examiner le dossier médical.
Lorsque l’on est au stade de lésion précancéreuse, si la dysplasie n’est pas trop étendue, la « conisation » du col peut suffire. Mais dans le cas contraire, un traitement chirurgical de complément pourra être envisagé avec une « hystérectomie », le retrait de l’utérus.
Lorsque le cancer est avéré, mais localisé à l’utérus, c’est le traitement chirurgical qui est préconisé. Parfois, l’opération sera complétée par de la radiothérapie.
Lorsque le cancer est avéré, mais qu’il envahit également les organes du voisinage comme le vagin, le rectum ou la vessie, c’est un traitement par radiothérapie associée à de la chimiothérapie.
Enfin lorsque le cancer du col de l’utérus est métastasé, le traitement consistera en une chimiothérapie.

En quoi consiste le traitement par chirurgie ?

La chirurgie du col de l’utérus est une intervention délicate et peut être mal vécue par une femme. Elle nécessite de retirer tout ou partie de l’appareil reproducteur ainsi que certains organes autour. Le type de chirurgie pratiquée dépend de la taille, de l’emplacement de la tumeur, de la propagation du cancer et de la possibilité de l’enlever complètement.
L’intervention pratiquée pour une lésion au stade précancéreux est appelée « hystérectomie». Elle consiste à retirer la totalité de l’utérus, ainsi que les structures qui le soutient « les paramètres », et quelques ganglions lymphatiques.
Si la lésion est vraiment très peu étendue, il est possible de conserver l’utérus en place et de n’enlever que le col et quelques ganglions. Cette chirurgie conservatrice, lorsqu’elle est possible, permet aux femmes de garder la possibilité d’avoir un enfant.
L’intervention pratiquée pour un cancer localisé à l’utérus est appelée « colpo-hystérectomie élargie ». Elle consiste à retirer la totalité de l’utérus, la partie supérieure du vagin, les paramètres, les ovaires ainsi que les ganglions lymphatiques pelviens. La nécessité de retirer la totalité de l’appareil reproducteur est expliquée par le risque de récidive ou d’extension du cancer.

Qu’est-ce que la radiothérapie ?

La radiothérapie est un traitement qui consiste à détruire les cellules cancéreuses par irradiation de la tumeur. Elle est indiquée lorsque le cancer du col s’est propagé aux organes voisins. Il existe deux techniques pour irradier la tumeur, soit par envoi de rayons à travers la peau, c’est la « radiothérapie externe », soit par injection à l’intérieur même du col de l’utérus d’un implant diffusant des substances radioactives, c’est la radiothérapie interne appelée également « curiethérapie ».
Cette prise en charge thérapeutique peut être proposée comme traitement principal, ou comme traitement en supplément de la chirurgie, il s’agit alors d’une « radiothérapie adjuvante ». Les doses et les indications de la radiothérapie varient en fonction du malade et du stade du cancer. L’association d’une radiothérapie externe et interne permet une efficacité synergique lorsque les tumeurs sont de grandes tailles.
Malgré les précautions prises par l’équipe médicale responsable de la radiothérapie pour ne pas irradier les tissus sains, il existe souvent des effets secondaires que la personne traitée doit connaître. Les effets secondaires rapportés le plus souvent sont des inflammations de la vessie ou du rectum ainsi qu’une sécheresse vaginale.

Quels sont les principes de la chimiothérapie ?

Un traitement par chimiothérapie est envisagé lorsque le cancer est avancé à un stade métastatique, mais également en soins palliatifs pour diminuer les douleurs. La chimiothérapie est habituellement un traitement injecté dans le sang pour atteindre et détruire les cellules cancéreuses dans tout le corps, dont celles qui auraient pu se détacher de la tumeur primitive.
Le médicament de référence est le cisplatine. En complément de ce traitement, le 5 fluoro-uracile (ou 5-FU) est parfois utilisé. Plusieurs médicaments peuvent être donnés en même temps : c’est ce que l’on appelle une association ou « polychimiothérapie ».
Les inconvénients principaux de ces médicaments sont leurs effets secondaires, notamment sur la chute des cheveux, les nausées et les diarrhées fréquentes. En effet, les chimiothérapies s’attaquent aux cellules cancéreuses, mais plus généralement aux cellules qui se multiplient rapidement et c’est le cas des cellules de la muqueuse digestive et celles des cheveux.

Cancer du col de l’utérus : PREVENTION

Quelle est la place de la vaccination contre le papillomavirus (HPV) ?

Le seul moyen de se protéger et de prévenir l’apparition du cancer du col de l’utérus est la vaccination à l’adolescence, avant les premiers rapports sexuels, contre l’HPV, le virus responsable. Il s’agit du seul cancer qui dispose à ce jour d’un vaccin.
Il existe deux vaccins disponibles, le CervarixÒ et le GardasilÒ. Le CervarixÒ est un vaccin bivalent, c’est à dire qu’il protège contre deux formes de papillomavirus, l’HPV16 et l’HPV18. Le GardasilÒ, quant à lui, est un vaccin quadrivalent qui protège contre quatre formes de papillomavirus, l’HPV6, 11, 16 et 18.
La vaccination est recommandée pour les jeunes filles entre 11 et 14 ans et peut être rattrapée pour les adolescentes et les jeunes femmes de 15 à 19 ans. Il est conseillé, pour une meilleure efficacité, de ne pas avoir été en contact avec le papillomavirus. En d’autres termes, il faut vacciner de préférence avant le début de la vie sexuelle.
Les recommandations établies préconisent l’injection de deux doses espacées de 6 mois d’intervalle. Pour le rattrapage, trois doses seront administrées : la deuxième injection à 1 mois d’intervalle de la première pour le Cervarix et à 2 mois de la première pour la Gardasil, puis la troisième à 4 mois d’intervalle de la deuxième injection.
La capacité à provoquer une immunité du vaccin bivalent est meilleure que celle du vaccin quadrivalent, en revanche il ne couvre que deux types d’HPV. Le choix du traitement préventif sera laissé à l’appréciation du médecin et de sa patiente.
Toutefois, la vaccination contre l’HPV ne se substitue pas au dépistage systématique par le frottis cervico-vaginal. Les recommandations sur sa fréquence de réalisation sont identiques que la jeune femme ait été vaccinée pendant l’enfance ou non.